MENÜ
Yapılan çeşitli araştırmalarda, kontakt lens kullanmak isteyen kişilerin %45'inde 0,75 D ve üstünde, %35'inde ise 1,00 D ve üstünde astigmatik kırma kusuru olduğu saptanmıştır. Bu gerçek, astigmatizmayı da düzelten kontakt lenslerin gerekliliğini ortaya koymuş; sonuç olarak, kontakt lens teknolojisi bu yönde gelişim göstermiştir.
Torik lensler, önceleri sert, daha sonraları yumuşak lens kategorilerinde olmak üzere 70’li yıllardan beri kullanılıyor olmakla birlikte, düşünülenden veya olması gerekenden çok daha dar bir kullanım alanına sahip olmuşlardır. Bunun nedenleri dört ana başlıkta toplanabilir:
1- Uygulama zorlukları
2- Ürün parametrelerine ait sınırlamalar
3- Gözde stabilizasyon güçlükleri
4- Yüksek maliyetleri
Günümüzde, kontakt lens teknolojisindeki gelişmeler, artan bilgi ve deneyim birikiminin de katkısı ile torik lenslerin başarı ve güvenilirliklerini artırmış, kullanım oranlarını yükseltmiştir.
Astigmatizmanın Düzeltilmesi
Torik lenslerin kullanım amacı, gözün ön yüzünde yeni bir kırıcı yüzey oluşturarak astigmatizmayı maskelemek veya etkisizleştirmektir. Genel anlamda, sert kontakt lensler göz yüzeyinde yeni, sert ve düzgün bir yüzey meydana getirerek kornea ön yüzey torisitesini hemen tümüyle maskelerken, yumuşak torik lensler oluşturdukları ön veya arka yüzey torisiteleri sayesinde astigmatizmayı hemen tümüyle etkisizleştirmeyi amaçlar. Bugünkü teknolojik gelişim düzeyinde tam bir etkisizleştirmeden bahsedilemese bile objektif ve subjektif olarak tatmin edici sonuç alınması mümkündür.
Noktasızlık anlamına gelen astigmatizma, kornea ön yüzü, kornea arka yüzü ve kristallin lensin temel kırıcılık meridyenler arasındaki farktan kaynaklanır.
Böylece, göze gelen ışınlar tek bir noktada odaklanamaz, birbirinden ayrı iki çizgide birleşirler. Dolayısıyla, görüntü bulanık algılanır; uyum çabası astenopi semptomlarına yol açar.
Astigmatik kırma kusuru, sıklıkla karma ön yüzünden kaynaklanır. Ayrıca kornea arka yüzü ve kristallin lensteki kırıcı yüzeyler de astigmatik hataya katkıda bulunurlar. Refraktif veya total astigmatizma, korneal ve lentiküler astigmatizmaların toplamıdır. Rezidüel astigmatizma (RA) ise, total astigmatizma ile kornea ön yüzey astigmatizması arasındaki farka eşittir ve genel anlamda, kornea arka yüzey astigmatizması ihmal edildiğinde, lentiküler astigmatizmayla eşdeğerdir.
Kontakt lens pratiğindeki anlamı ile RA, korneaya kontakt lens uygulandıktan sonra kalan astigmatizmadır. Bu açıdan RA, indüklenmiş ve fizyolojik rezidüel astigmatizma olarak sınıflandırılabilir.
İndüklenmiş RA, kontakt lens uygulamasına bağlı komea düzensizliği (warpage), kontakt lenste bükülme, desantralizasyon, torik ön veya arka yüzey nedeniyle ortaya çıkan astigmatizmadır.
Fizyolojik RA ise posterior kornea ve daha çok kristallin lensin kurvatürlerinin kırma güçleri arasındaki farktan kaynaklanır. Başka bir deyişle, korneaya sferik sert kontakt lens uygulandıktan sonra kontakt lensin ön kornea astigmatizamasını maskelemesi sonucu arta kalan astigmatizmadır.
Hesaplanabilir RA olarak da tanımlanan bu astigmatizma, total astigınatizına-keratometrik fark (HRA=TA-K) formülü ile belirlenir.
Astigmatizmanın Düzeltilmesinde Kullanılan Kontakt Lens Tipleri
1- Gaz geçirgen sert (GGS) kontakt lensler: a- Sferik b- Asferik c- Torik: Ön yüzey torik, arka yüzey torik, bitorik
2- Yumuşak kontakt lensler: a- Sferik b- Torik: Ön yüzey torik, arka yüzey torik, bitorik
1- Gaz Geçirgen Sert Kontakt Lensler: Sferik sert kontakt lensler, sferik bir ön kırıcı yüzey oluşturmak suretiyle kontes astigmatizmasını maskeler. Ancak bu durumda, varsa komea arka yüzey ve kristallin lense ait astigmatizma su yüzüne çıkar. Sferik sert kontakt lensler, RA yoksa, 0,75 ile 2,0 D arasındaki kornea astigmatizmasında çok başarılıdır; hatta 3,0 Diye kadar başarıyla kullanılabilir.
Asferik sert kontakt lensler, yüksek komea astigmatizması varlığında lensin santralizasyon özelliğini artırmak amacıyla kullanılabilir.
Rezidüel astigmatizmanın varlığında ise, ön yüzey torik lensler ve özellikle bitorik lenslerin kullanılması görsel başarıyı artırmakta, lens hareketlerinde daha iyi bir denge sağlamaktadır.
2- Yumuşak Kontakt Lensler: Sferik yumuşak kontakt lensler, materyal esnekliğine bağlı olarak kornea ön yüzey torisitesini hemen hiç değiştirmeden kendi ön yüzeylerine taşırlar. Dolayısıyla, bazı özel durumlar dışında astigmatizma varlığında kullanılamazlar.
Torik yumuşak kontakt lensler ise, rahatlığı, uygulama kolaylığı ile üretim çeşitliliği ve parametre genişliği nedeniyle günümüzde ön yüzey, arka yüzey, bazen de bitorik tasarımlar şeklinde geniş ölçüde kullanılmaktadır. Astigmatizmanın düzeltilmesinde kullanılan kontakt lensler, kornea astigmatizmasının miktarına, RA veya yüksek astigmatizmanın varlığına göre değişiklik gösterir.
Sferik GGS Kontakt Lensler: Sferik GGS kontakt lensler, RA'nın miktarı ile paralel olarak görme keskinliğinde azalmaya neden olabilir. Bu azalma RA miktarı yanı sıra gözün kırma kusuruna ve kişinin görme beklentisinin düzeyine de bağlıdır. Ortaya çıkan RA'nın TA'ya oranı 1/3'den fazla ise veya kişinin görme beklentisi yüksek ise tolere edilebilirlik belirgin ölçüde düşer. Bununla birlikte, RA 0,75 D'den yüksek ise çoğu kez görme keskinliğinde azalmaya neden olacaktır. Sert kontakt lens RA varlığında ancak şu durumda başarılı olabilir: Eğer kornea astigmatizması kurala uygun, RA kurala aykırı ise, ince sferik sert kontakt lens kırpma sırasında fleksiyon özelliği ile RA'yı azaltabilir.
Ün Yüzey Torik Sert Kontakt Lensler: Rezidüel astigmatizmanın düzeltilmesinde bir dönem sıklıkla kullanılmış olmasına ve kullanım alanları yumuşak torik lenslerin ortaya çıkması ile hızla azalmış olmasına karşın, sert kontakt lensleri tercih eden veya yumuşak kontakt lenslere ait komplikasyonları olan olgularda, yüksek Dk değerli materyalden üretilmiş ön yüzey torik sert kontakt lensler günümüzde de kullanılabilmektedir. Ancak, günümüzde ve ülkemiz koşullarında bu tür lensleri bulmak zor olduğundan ve sert materyal özellikleri nedeniyle tolerans güçlükleri çekildiğinden çok yoğun kullanılmamaktadır. Stabilizasyonları için üç yöntem kullanılmaktadır: Prizma denge, prizma denge ve trunkasyon, periferal denge.
1- Prizma Denge: Rezidüel silindirik değerlerin ön yüze yerleştirilmesiyle oluşturulan kontakt lensin kapak hareketlerine bağlı rotasyonel hareketlerini önlemek amacıyla, ön yüzey astigmatizması ile uyum sağlayabilen prizmalar eklenir. Prizma, stabilizasyonu sağlayabilen en düşük değerde olmalıdır. Bu da lens diyoptrisi ile bağlantılıdır ve orta ile yüksek eksi değerli lenslerde 0,75-1 ; düşük eksi ve artı değerli lenslerde ise ince kenar yapısı nedeniyle 1,25-1,50 olarak önerilmektedir. Torik lenslerde, sferik tasarımlara göre daha büyük santral kalınlık nedeniyle, oluşabilecek hipoksik etkiyi azaltmak için yüksek Dk değerli lens materyali kullanılmalıdır. Ayrıca, prizmanın etkin bir şekilde yerleşimini sağlamak ve lens ağırlığına bağlı desantralizasyonun yaratacağı gelip geçici görme bulanıklığı etkisini en aza indirmek amacıyla 8,8'den fazla lens çapı tercih edilir. Prizma denge sistemi kullanılan bir lensin merkez kalınlığını saptamada aşağıdaki formül kullanılabilir:
Merkez kalınlığı x 100 = Prizmatik güç X Toplam çap
Lens denge sistemi olarak 1 kullanılmışsa ve lens çapı 9,0 mm ise, 0,09 mm'lik kalınlık farkı aynı diyoptrideki sferik lense ait merkez kalınlığına (daha fazla artı olan meridyene) eklenir. Eğer artı meridyenin kalınlığı en fazla 0,16 mm ise, prizma denge sistemi eklenmiş şeklinde santral kalınlık 0,15 -4- 0,09 = 0,24 mm olarak hesaplanabilir.
İyi uygulanmış bir lens, göz kırpma hareketiyle hafif yukarıya doğru hareket etmeli; ancak bu sıradaki rotasyon hareketi çok az olmalı veya hiç olmamalıdır. Göz kapaklarının yapısı, konumu, kapak gerginliği, kırpma gücü bu etkiyi oluşturmakta önemli rol oynar ve bu yüzden dikkatle değerlendirilmelidir: Sıkı göz kapakları veya kuvvetli göz kırpma hareketi, ön yüzey torik lenslerde kontrendikedir. Ayrıca, artan lens merkez kalınlığı ve ağırlık merkezinin daha öne kayması nedeniyle bozulan lens santralizasyonunu dengelemek amacıyla daha dik bir uygulama tercih edilir. Böylece, lens arkasında oluşan gözyaşı film tabakası lensin dengesine katkıda bulunabilir.
2- Prizma Denge ve Trunkasyon: Ön yüzey torik lenslerin çoğunda bu iki denge sistemi birlikte kullanılır. Trunkasyonun katılması iyi bir rotasyonel stabilite kazandırır. Trunkasyonda lensin alt kenarı, alt kapak üzerine oturacak şekilde kesilmiştir. Bu yöntemde tipik olarak, dikey çap 8,7 ile 9,2 mm iken, yatay çap 0,4-0,5 mm daha büyüktür. Trunkasyon yüksek negatif lenslerde dengeyi olumsuz yönde bozarken, düşük negatif ve tüm pozitif, yani ince kenarlı lenslerde olumlu yönde etkiler. Dolayısıyla yüksek eksi diyoptrilerde dengeyi korumak amacıyla yüksek prizma değerleri kullanılması önerilir. Prizma denge sistemi, trunkasyon kullanılsın veya kullanılmasın ön yüzey torik lenslerde aşağıdaki sakıncaları yaratır:
1- Rotasyondan dolayı görme bulanıklığı,
2- Prizma ve trunkasyona bağlı rahatsızlık hissi,
3- Vertikal dengesizliğe bağlı astenopi semptomları,
4- Düşük Dk değerli materyal kullanılmışsa, artan kalınlığın da etkisiyle hipoksi ve kornea ödemi.
3- Periferal Denge: Yüksek negatif taşıyıcılara sahip lentiküler bir kesimdir. Avantajları, daha iyi optik kalite, daha ince tasarım, vertikal dengesizliğin ortadan kalkmasıdır. Bununla birlikte, rotasyonel stabilitenin azalması ve kenar kesimine bağlı rahatsızlık hissi nedeniyle kullanımı sınırlıdır.
Sferik Yumuşak Kontakt Lensler: Sferik yumuşak kontakt lensin kesinlikle endike olduğu tek bir durum vardır: Rezidüel astigmatizma belirgin olmasına karşın, total astigmatizma, yani gözlük ile düzeltmedeki refraktif astigmatizma çok düşük ise, sferik yumuşak lens başarılı görme sonuçları sağlar.
Yumuşak Torik Lensler: Günümüzde yumuşak torik lenslerin optik yeterliliklerinin gelişmesi, daha geniş parametre yelpazesine ulaşılması ve sık değiştirme olanakları nedeniyle, birkaç sıradışı durum dışında 0,75 ve üstündeki tüm GRA'lar bu tür lensler ile düzeltilebilmektedir. Yumuşak torik lensler, özellikle 0,75 ile 2,0 D arasındaki refraktif astigmatizma değerlerinde ve oblik olmayan akslarda başarılıdır. Bunun nedeni, yüksek refraktif astigmatizma değerlerinde kapak etkisiyle rotasyon hareketlerinin görmeyi azaltması, oblik silindir akslarında kapağın lense etkisinin artması ve rotasyonel stabilizasyonun azalması olabilir.
Yüksek astigmatizmanın, yani 2,50 D veya üzerindeki ve çoğu kez kornea ile ilgili olan astigmatik hatanın düzeltilmesi, RA'nın düzeltilmesinden belirgin farklılıklar gösterir. Çoğu olguda, dikkatle belirlenmiş ve uygulanmış sferik, asferik, arka yüzey torik veya bitorik GGS kontakt lensler ile torik hidrojel lensler kullanılabilir.
Sferik CGS Kontakt Lensler: Yüksek kornea astigmatizmasında, GGS kontakt lensler daha basit ve daha pratik görünmekle birlikte, genellikle 3 D'nin altında ve özellikle de oblik astigmatizmalarda tercih edilir. Daha yüksek kornea astigmatizmasında desantralizasyon, görmede değişkenlik (fleksiyon ve desantralizasyona bağlı), kornea kuruması, kontakt lensin uyguladığı aşırı basınca bağlı lens oturma bölgeleri ve kornea distorsiyonu gibi önemli sorunlar ortaya çıkabilir.
Asferik GGS Kontakt Lensler: Yüksek astigmatizmada santralizasyonda başarılı olmasına karşın, kendi başına yetersizdir ve diğer tekniklerle birlikte uygulanmalıdır. 2-3 D kornea astigmatizmasında başarılı sonuçlar elde edilebilir. Bununla birlikte, görmedc değişkenliği önlemek amacıyla iyi santralizasyon kritik öneme sahiptir.
Arka Yüzey Torik GGS Kontakt Lensler: Arka yüzey torik lens tasarımı, kornea yüzeyi ile lens arka yüzeyi arasında daha geniş alanda şekilsel uyumluluk gösterir. Bu nedenle, daha iyi santralizasyon sağlanırken, bükülme, lenste sallanma ve dolayısıyla görmede değişkenlik en aza iner. Fakat birçok hastada, arka yüzey torisitcye bağlı indüklenmiş silindirik hatalar nedeniyle arka yüzey torik GGS kontakt lensler ile istenen görme elde edilemeyebilir. Arka yüzey torik bir lens, gözde ametropiyi düzeltmek üzere tasarlanmış olan optik sistemde "kontakt lens- sıvı lens"ten oluşan bir silindirin ortaya çıkmasına neden olur. indüklenmiş olan bu astigmatizma negatif (-) silindirik değerde olup kontakt lensin refraktif indeksi (1,47-1,49) ile gözyaşı lensinin refraktif indeksi (1,336) arasındaki farktan kaynaklanır ve tam miktarı arka yüzey torisitenin 0,456 katıdır. Bu negatif silindirin aksi, GGS kontakt lensin torik arka yüzeyinin en düz temel meridyeni boyunca uzanır. Nadiren RA'yı azaltır veya düzeltir; fakat çoğu kez olumsuz yönde etkide bulunur.
Bu nedenle, ortaya çıkan indüklenmiş astigmatizmayı etkisizleştirmek amacıyla lensin ön yüzüne bu değerde silindirik düzeltme ilave edilir; yani, bitorik lens tasanmı ortaya konur. Sadece bir tek durumda, kornea astigmatizması kurala aykırı, RA da arka yüzey tofisitesinin yaklaşık 0,5 katı (radyoskop ile ölçülmek suretiyle) ise tek başına arka yüzey torik lens seçilebilir.
Bitorik GGS Kontakt Lensler: Dikkatli tasarlanmış ve üretilmiş bitorik GGS kontakt lensler, iyi santralizasyon ve yeterli görsel başarı sağlayabildiklerinden, yüksek astigmatizmalı hastalarda çoğu kez tatmin edici sonuçlar verirler. Bitorik lens tasarımında, lens ön yüzeyinde, arka yüzey torisiteyi düzeltmek üzere, temel eğime göre doğru aksa yerleştirilmiş torisite, gözyaşı lensinin etkisiyle sferik etki meydana getirir. Bu nedenle, lens rotasyonu durumunda optik düzeltme değişmez; başka bir deyişle, bitorik lens, eğer sadece indüklenmiş astigmatizmayı düzeltmek amacıyla kullanılmışsa sferik etki oluşturur.
Ampirik Yöntemler: Lens gücü ile lens temel eğimi ve periferal eğimleri çok çeşitli hesaplama yöntemleri ile saptanabilir. Lens temel eğimini hesaplamada Remba düşünce sistemi tercih edilebilir. Kornea ve lens arasındaki uyumu artırmak amacıyla torik periferal eğimler yararlı olabilir.
Sekonder Eğim: Temel eğimlerden (TE) 1 mm daha düz (Örn. Eğer TE=8,15 ve 7,65 ise SE=9,15 ve 8,65 mm) olabilir.
Periferal Eğim (PE): Temel eğimlerden 3 mm düz (Yukarıdaki örneğe göre, PE=11,15 ve 10,65 mm) olabilir.
Temel eğimler hesaplandıktan sonra diyoptride değişiklik oluşturabilecek gözyaşı lensinin gücü belirlenir. Sonuçta lens gücü, lensin ön yüzeyine, arka yüzey astigmatizmanın yarattığı indüklenmiş astigınat (arka yüzey silindir x 0,50) eklenerek belirlenir. Yani, hesaplanan güçler, lensin ön yüzeyine yerleştirilen telafi edici silindirik düzeltmeyi de içermelidir.
Deneme yöntemi: Bitorik deneme lensleri daha çok tercih edilen lenslerdir. Yüksek astigmatizmalı hastalarda Polycon II sferik etkili bitorik kontakt lensler (Wesley-Jessen) ile başarılı sonuçlar elde edildiği bildirilmiştir. Ülkemizde ise Zeiss firmasına ait Conflex Air Bitorik lensleri bulunmaktadır; ancak yeterli bilgi ve deneyim eksikliğinden dolayı bunların kullanım alanları dardır. Aslında bu yöntem, sferik lens tasarımları kadar kolay uygulanabilmekte ve gözlükle eşdeğer veya daha iyi görme elde edilebilmektedir.
Arka yüzey torisiteyi 2 D (3 D'den küçük kornea astigmatizmasında), 3D (3-5 D kornea astigmatizmasında), 4 D (5 D'den büyük kornea astigmatizmasında) olan deneme lens setleri vardır. En sık kullanılan 3 D'Iik lens setidir. Lens numaraları plano/-3,00 D'dir ve lens ön yüzeylerinde indüklenmiş silindirik değerleri düzeltici değişiklikler bulunmaktadır.
Başlangıçta, sferik etkili bitorik lensin düz meridyeninin eğimi, düz K değerinden 0,50 D daha düz olmalıdır. Bundan sonra, önce deneme lensi üzerinden sferik düzeltme yapılır, sonra da bu sferik değer, düz ve dik meridyenlerin değerlerine eklenir.
Lens üzerinden sadece sferik düzeltme yapıldığında RA yoksa ve görme yeterli ise lens bu şekli ile ısmarlanır. Eğer 0,75 D üzerinde RA mevcut ise çoğu hastada bunu lense uyarlamak gerekmeyebilir. Fakat görme keskinliğinde belirgin düşme varsa, RA'nın da yerleştirildiği silindirik etkili bitorik kontakt lens gerekebilir. Bunun için,
1- Sferik etkili bitorik deneme lensi seçilir.
2- Üzerinden sferik düzeltme yapılır. Eğer görme keskinliği düşük ise sferosilindirik düzeltme belirlenir.
3- Eğer akslar ana meridyenlerde ve onlara yakın ise, bulunan değerler direkt olarak eklenir ve lens ısmarlanır.
Bitorik lens tasarımlarında yüksek Dk değerli lens materyalleri kullanılmalıdır. Ayrıca, silindirik etkili BL uygulandığında lens rotasyonlarını görmede değişiklik oluşturabileceği, fakat arka yüzey torisite sayesinde rotasyonun çok fazla olmayacağı söylenebilir.
Totik Hidrojel Lensler: Günümüzde yumuşak lenslerin materyal, tasarım ve kalite kontrolünde sağlanan gelişmeler sayesinde, kornea distorsiyonu ve düzensiz astigmatizması olmayan, uzak görme beklentisi düşük ve motive edilmiş yüksek astigmatizmalı hastalarda ilk akla gelen tercih yumuşak torik lensler olabilmektedir. Ayrıca, birçok firma bu lensleri geniş parametre aralığında üretebilmekte, bu lensler birkaç firma aracılığı ile ülkemize ithal edilebilmektedir. Yüksek astigmatik değerlere sahip bu kontakt lenslerde en küçük bir üretim hatası sorun yaratabileceği gibi lensteki küçük rotasyonel hareketler de görme kalitesinde önemli değişiklikler yaratır. Bu nedenle lenslerin kalite kontrollerinin iyi yapılması; gözdeki etkilerinin iyi değerlendirilmesi gerekir. Kornea distorsiyonu ve düzensiz astigmatizma varsa, sert lensler daha iyi sonuç vermektedir.
Torik lenslerde gerçek anlamda gelişme ve yenilik torik hidrojel lenslerde gerçekleşmiştir. Gaz geçirgen sert kontakt lensler gerçekten etkili oldukları birkaç durum dışında kullanım alanlarını kaybetmişlerdir. Bunda yumuşak lenslerin aşağıda özetlenen avantajları rol oynamıştır:
1- Sert kontakt lenslerden daha rahatnr.
2- Hızlı adaptasyon sağlanır.
3- Periyodik değişim imkanı vardır.
4- Rezidüel astigmatizmada başarılıdır.
5- Yüksek kornea astigmatizmasında uygun parametrelerde lens bulunabilir.
Astigmatik düzeltmenin yapıldığı yüzeye göre yumuşak torik lensler, ön yüzey torik, arka yüzey torik, bitorik olarak sınıflandırılır. Ön yüzey torik lensler, sferik veya düşük kornea torisitelerinde, düzenli akslardaki astigmatizmalarda ve rezidüel astigmatik hatalarda daha başarılıdır.
Arka yüzey torik lensler ise, yüksek kornea astigmatizmasında ve oblik akslarda daha iyi sonuçlar verirken, residüel astigmatizmada uygun değildir. Bitorik lensler ise, ön ve arka yüzey torik lenslerin başarılı olamadığı yüksek kornea astigmatizması ve RA'da kullanılabilir.
Lens Yapım ve Stabilite Teknikleri: Hidrojel torik lenslerde lensin göz yüzeyinde, spesifik oryantasyonunu sağlamak görme başarısı açısından büyük önem taşır; çünkü lens pozisyonunda kapak hareketleri ile oluşan değişiklikler astigmatik aksın kaymasına ve dolayısıyla indüklenmiş astigmatizmanın ortaya çıkmasına neden olur. Hidrojel torik lensin stabilizasyonunda kullanılan teknikler, prizma dengeleme, trunkasyon, ince-kalın zonlar (Dinamik Stabilizasyon), periferik dengcleme, posterior torisite, ekzantrik lentikülasyon olarak özetlenebilir. Bütün bu tekniklerdeki temel mekanizma, lensin üst, alt ve orta kısımları arasında kalınlık farkı ve bunun oluşturduğu denge sistemidir.
Prizma Denge Tekniği: Torik hidrojel lenslerin alı kısmına 0,75-2,00 D, tabanı aşağıda prizma yerleştirmek suretiyle rotasyonel etki azaltılmaktadır. Bir teoriye göre prizma ilavesi ağırlık merkezini aşağı çekerek lensi dengede tutmaktadır. Daha geçerli olan bir başka teoride ise, bu stabilizasyon etkisi "karpuz çekirdeği" prensibi ile açıklanmaktadır. Ayrıca, göz kapakları, lensi prizmanın tabanı yönünde kaydıracağından, prizma denge sistemi kullanılan lens üst kapak hareketi ile aşağı doğru itilir. Bu nedenle, nadir olmakla birlikte, vertikal dengesizlik ortaya çıkabilir. Aslında bu prensipler prizma denge sistemi kullanılmayan lenslerde de geçerlidir. Çünkü, üst ve alt kadranlardan inceltilmek suretiyle dengelenen lenslerde, merkezdeki kalın bölge prizmanın tabanı olarak hareket etmekte ve tabanları lens merkezinden geçen yatay hat boyunca birleşmiş iki prizma ortaya çıkmaktadır. Prizmanın oluşturduğu kalınlaşma nedeniyle kornea alt kadranında hipoksi bulguları oluşabilir. Bu durum, günümüzde daha ince ve daha yüksek su tutuculuğuna sahip (yüksek Dk'lı) lensler ile en aza indirilmiştir. Bu tekniklerin tek başına kullanılması nadirdir. Çoğu kez diğer yöntemlerden bir veya birkaçı yan yana getirilebilir. Bu tür stabilizasyon tekniğiyle üretilmiş lense örnek, prizma ve arka yüzey torisite tekniklerinin birleştirildiği Focus torik (CIBA) lenslerdir.
Trunkasyon: Lensin alt ucundan 0,5-1,5 mm lik parça çıkarılarak, kontakt lensin alt gözkapağı üzerinde stabilizasyonunu amaçlayan bu teknikte iritasyon ve özellikle okuma sırasında dalgalanmalar ortaya çıkabilir. Bu nedenle, günümüzde kullanım alanı oldukça sınırlıdır.
İnce-Kalın Zonlar (Dinamik stahilizasyon): Lensin kapak aralığında kalan merkezi kısmı kalın olup, üst ve alt kenarlar inceltilmiştir.
Avantajları: Prizma ihtiva etmediklerinden, kalınlık artışına bağlı hipoksi oluşmaz; alt ve üst kapaklar altında kalan kısımlar inceltildiğinden konfor artmştır; özellikle yüksek miyopik ve kurala aykırı silindirik hatalarda başarılıdır.
Dezavantajları: Stabiliteleri prizma denge ve arka torik lenslere göre daha azdır; (+) değerli lenslerde bu sorunlar daha da artmakla birlikte, son tasarım değişikliklerinde (-) taşıyıcı eklenmesi ile sorun büyük ölçüde azalmıştır. Bu tür lenslere ülkemizde mevcut örnek Acuvue torik lenslerdir.
Periferal Dengeleme: Prizma denge lenslerinden farkı, optik alanda prizma içermemesi, sadece periferal bölgede bu etkinin yaratılmasıdır. Bu amaçla, negatif taşıyıcının sadece üst kısmı çıkarılır. Böylece, kapak-lens etkileşimi azaltılır ve sadece alt kadranda periferal denge sistemi oluşturulmuş olur. Prizmanın optik zondan çıkarılması, merkezi kalınlığı azaltır ve optik kaliteyi artırırken, üst kadrandaki incelme konforda artış sağlar.
Eksentrik Lentikülasyon: Periferal dengelemeye benzer şekilde, lens ön yüzünde, merkezi optik alan dışında, periferdeki prizma apeksine doğru lentiküler kesimler yapılır. Ön yüzeydeki fazla materyalin çıkarılması stabilite ve konforu artırıken azalmış lens kütlesi tıpkı sferik bir lens gibi daha az limbaus sklera konjonktiva basısı oluşturur. Eksentrik lentikülasyon sayesinde üst ve alt ince zonlar ile hemen hemen tüm lens periferi boyunca eşit kalınlık sağlanır; fakat prizma sadece lensin 2/3 merkezi kısmında kalır. Bu tasarıma örnek, Soflens 66 torik lenslerdir.
Arka Yüzey Torisite: Arka yüzey torisitesinin, özellikle 3,0 D’den büyük kornea torisitesinin varlığında lens stabilizasyonunu artıracağı düşünülmekle birlikte, arka yüzey torisitenin ana dengeleyici sistem olarak kullanıldığı çalışmalar yapılmamıştır. Bununla birlikte, günümüzde ikinci kuşak torik Ienslerin çoğu arka yüzey torik ve torik alan santral optik bölge ile sınırlı şekilde ve tercihen prizma denge sistemiyle birlikte üretilmektedir. Böylece, kornea ve lens eğimler arasındaki uyum dengeleme etkisi yaparken, prizma ile bu etki artırılmaktadır. Bu tasarıma örnek Fresh-look torik lensidir.
Lens Materyalleri
Lens dengeleme sistemlerinin yarattığı lens kalınlığını ve buna bağlı kornea hipoksisini en aza indirmek amacıyla, yüksek oksijen geçirgenliğine sahip materyallerin kullanılması amaçlanmıştır. Su içeriği %55 - %66 gibi yüksek düzeyde olan, dolayısıyla yüksek Dk değerlerine sahip phemfılkon A, metafılkon A, alfafilkon A ve vifılkon A tercih edilmektedir. Yakın bir gelecekte torik lens üretiminde silikon hidrojel lens materyallerinin kullanılması planlanmaktadır. Böylece oksijen iletim sorunu büyük ölçüde aşılacaktır.
Lens Üretim Özellikleri
Günümüzde 0,75 - 7,0 D silindirik, +İ- 0,50 20,00 D sferik değerler arasında geniş üretim aralığı olan bu lenslere ülkemiz koşullarında nispeten geniş stoklar bulunduran birkaç firma aracılığı ile ulaşılabilmektedir. Stok dışı istemlerde, yaklaşık 3-4 haftalık bekleme süreleri sonrası yurtdışı stoklardan sağlanabilmektedir. Lens üretiminde ıslak kalıp yöntemi gibi işgücü ve zamandan kazanılan teknikler ile seri yapım sağlanmış; böylece üretim maliyeti düşürülmüştür. Planlı değişim lensleri ve kullan-at lenslerin ucuza temin edilebilir olması sık değişim imkanı yaratmıştır. Bunun sonucunda, kişi el altında lens bulundurma rahatlığını yaşarken, dev papiller konjonktivit gibi lens depozitlerine ait sorunlar da en aza inmiştir. Seri üretim ile aynı parametreden çok sayıda lens üretilirken lenslerde standardizasyonun sağlanmış olması dikkate alınmıştır. Önceleri bir lens ile başarı elde edilirken, bir sonrakinde üretim hataları nedeniyle yaşanan başarısızlıklar kullanıma önemli derecede sınırlama getirmekteydi. Yapılan bir çalışmada hesaplanan üretim hata oranı %3,3-1-/- 0,9 olarak bildirilmiştir. Bu da, ayda bir yenilenme sisteminde 30 ayda bir çift lensin hatalı olabileceği anlamını taşımaktadır.
Uygulama Özellikleri
Hidrojel torik lenslerin uygulanmasında iki yöntem kullanılmaktadır:
1- Ampirik yöntem: Güvenilir bilgisayar programları ile gözlük ve keratometre değerleri kullanılarak en uygun lens belirlenir ve 2-3 haftalık deneme süresi tanınır. Lense ait parametrelerde değişiklik gerektiğinde veya hatalı-uygun olmayan lens varlığında değiştirme garantisi verilmektedir. Bu yöntem hidrojel torik lenslerin yaygınlaşmasında önemli rol oynamıştır.
2- Deneme yöntemi: Geniş deneme seti ve ücretsiz deneme lensi kullanılarak lensin rahatlığı, pozisyon, rotasyonel hareketi, optik etkisi değerlendirilir ve bu verilere göre lens ısmarlanır. Lensin değerlendirilmesi ve ısmarlanması: Lens göze uygulandıktan sonra, lens üzerinde işaretli noktalar kullanılarak biyomikroskop ile lens rotasyonu saptanabilir. Doğal kapak yapısı ile bağlantılı olarak, lensin çoğu kez nazale veya ekstorsiyona rotasyonu görülür. Lens-kornea uyumluluğu olan iyi santralize olmuş bir lenste dönme miktarı belirlendikten sonra ısmarlanacak lensin aksi LARS (left add, riglıt substract) yöntemiyle belirlenir. Bu amaçla, her lens markası için farklı olan lens üzerine çizilmiş işaretlerin orta hattan sapma miktarı biyomikroskop ile ölçülür.
Refraksiyon muayenesi, deneme seti bulunuyorsa en uygun deneme lensi üzerinden; fakat çoğu kez olduğu gibi, deneme seti bulunmuyorsa en uygun sferik lens kullanılarak yapılır ve lensin son parametreleri belirlenir ve buna göre lens ısmarlanır. Torik kontakt lens uygulamasında yetersiz görme keskinliğine neden olan temel faktör lensin rotasyonu ve akslarının yanlış yerleşimidir. Bu durum, genellikle sıkı uygulanmış lenslerde, gergin göz kapağına sahip olan hastalarda ve denge sistemi yetersiz tasarımlarda ortaya çıkmaktadır. Daha nadir rastlanan göz kırpmaya bağlı rotasyon ve sallanma, genellikle gevşek lens uygulamasına veya lens stabilizasyon özelliklerindeki yetersizliklere bağlı olabilir.
Hidrojel Torik Lens Uygulamasında Karşılaşılan Sorunlar
Oldukça sık karşılaşılan bir sorun olan stabil olmayan lanse bağlı görme bozukluğu silindirik değerin yüksekliğine, sallanmanın derecesine ve lensin göz kırpma sonrası eski şeklini alma hızına bağlıdır. Daha dik kurvatürün, daha geniş çapın seçilmesi veya ek prizma sistemlerinin oluşturulması sorunu çözebilir.
Öte yandan, hidrojel torik lensler, sferik hidrojel lenslerde rastlanabilecek tüm sorunları taşıdıkları gibi, prizma ilavesinin yarattığı kalınlık artışına bağlı olarak oksijen geçirgenliğinde azalmaya yol açarak doku ödem tehlikesini de artırırlar.
Sıklıkla alt kornea yan alanında saptanan noktasal keratit, torik lensteki lokalize dehidratasyon ve prizma ilavesinin yarattığı mekanik etki ile açıklanabilir.
Geniş lens çapı, sıkı uygulama veya zamanla lens iç yüz eğrilik yarıçapında dikleşmeye bağlı olarak konjonktiva veya skleraya baskı izleri ortaya çıkar. Nedene yönelik çözüm bulunmazsa, limbus çevresi konjesyon, limbus ödem veya akut kırmızı göz tablosu oluşabilir.
Kalın torik lens tasarımlarında, oksijen geçişinin özellikle prizmanın yerleştiği alt kadranda azalması sonucu limbus vaskülarizasyonu belirgin hale gelebilir.
Daha ince torik lens tasarımlarının (Örn. eksantrik lentikülasyon) ve daha yüksek oksijen geçiren materyallerin (Örn. silikon hidrojel) kullanılmasıyla torik lenslerin günlük kullanımında oluşabilecek sorunlar önlenebilecek ve bunların gece boyunca kullanımı da mümkün olacaktır. Kontakt lens teknolojisindeki bu olumlu gelişmeler, torik lenslerin gelecekte daha geniş kitleler tarafından kullanılmasını sağlayacaktır.
Sorumluluk Reddi: Bu makale ve genel olarak bu site bir tıp doktorunun tavsiyesinin yerini almayı amaçlamamaktadır. Sitede bulunan bilgiler herhangi bir hastalığı veya tıbbi durumu teşhis etmek, tedavi etmek veya önlemek için kullanılmamalıdır. Kişisel sağlık sorunlarınız için lütfen doktorunuza danışın. Özgür Optik sitesi, sitede verilen herhangi bir görüş veya tavsiyeden kaynaklanan herhangi bir kişisel yaralanma veya hasar için hiçbir sorumluluk kabul etmez.
Hipotenüs® Yeni Nesil E-Ticaret Sistemleri ile Hazırlanmıştır.