MENÜ
Kuru göz sendromunun (KGS) güncel tanımı “oküler yüzeye potansiyel hasarı olabilecek, rahatsızlık hissi, görsel bozukluk ve gözyaşı filminin dayanıksızlığına neden olan, gözyaşı ve oküler yüzeyin çok faktörlü bir hastalığı” olarak yapılmıştır. Gözyaşı filminin artmış ozmolaritesi ve oküler yüzeyin inflamasyonu ile birliktedir. Aslında patolojik olarak kuru göz, ilk defa 80 yıl önce “keratokonjonktivitis sikka” olarak tanımlanmıştı. Ancak bu durumun keratit yokluğunda da ortaya çıkabilen KGS ile birebir aynı durumu tanımlamadığı bilinmektedir. Nitekim 2006 yılında kuru gözü daha detaylı sınıflamak üzere toplanan Delphi paneli, sendromun adını patofizyolojik olayları daha doğru olarak yansıtan “Disfonksiyonel gözyaşı sendromu” olarak değiştirdi. Yine de KGS terimi literatürde yaygın olarak kullanılmaktadır.
Kuru göz sendromu alanında uzun süredir yapılan çalışmalar sadece tanımında değil, etyopatogenezi hakkında da bilinmeyenlerin açığa çıkarılmasına yardımcı olduysa da, çok değişkenli doğası nedeniyle halen sınıflandırma, tanı koyma ve şiddetinin derecelendirilmesi alanlarında zorluklar mevcuttur. Daha etkin tedavi algoritmalarının geliştirilebilmesi için, hastalığın oluşum mekanizmasının ve farklı alt gruplarının iyi anlaşılmasında yarar vardır.
Gözyaşı salgısı, erkek ve kadınlarda, ilerleyen yaşla birlikte azalır. Ancak, kuru göz, özellikle menapoz sonrası kadınlarda sık görülür. Bunun dışında, idrar söktürücü, tansiyon düşürücü, anti-alerjik, anti-depresan ilaçlar, uyku ilaçları ve alkol göz kuruluğuna neden olabilir. Ciddi kuru göz, ağız kuruluğu ile birlikte giden Sjögren Sendromu ile birlikte olabilir. Bu durumda, hastalarda, sıklıkla eklem romatizması olmak üzere, tüm vücut sistemlerini tutan bir bağışıklık sistemi (immün sistem) bozukluğu veya bağ dokusu hastalığı mevcuttur. Sjögren sendromu, genellikle 50 yaş civarında kadınlarda görülür.
Kuru göz sendromu sık görülen ve hayat kalitesini anlamlı derecede düşüren bir rahatsızlıktır. Aslında KGS insidansı, çalışılan toplumun yaşı ve tanı koymak için değerlendirilen bulgu/belirtiler ile anlamlı derecede değişir. Tüm dünyada erişkin popülasyonun %6-34’ nün KGS’den etkilendiği tahmin edilmektedir. Genel oftalmoloji kliniklerine başvuran hastaların, tahminen %25’i KGS belirtileri bildirmektedir. Beaver Dam Çalışması’nda ise insidansı %13 bulunmuştur. Ülkemizde maalesef bu konuda yapılmış geniş epidemiyolojik çalışmalar mevcut değildir. Kuru göz sendromu prevalansının, toplumun yaşlanması, değişen yaşam stilleri (özellikle suni aydınlatma ve klimalar), bilgisayar ve kontakt lenslerin geniş kullanımını içeren pek çok faktöre bağlı olarak arttığı düşünülmektedir. İlerlemiş yaş ve kadın cinsiyeti, KGS için iki en önemli risk faktörüdür. Bunları sistemik durumlar, belli ilaçların kullanımı ve hormonal dengesizlik takip eder. Beaver Dam Çalışması’nda, KGS gelişimi açısından önemi istatistiksel olarak gösterilen bağımsız faktörler artrit hikayesi, geçmişte ve şimdi sigara içilmesi, kafein kullanımı, tiroid hastalığı, gut hastalığı hikayesi, diabetes mellitus, geçmişte ve şimdi multivitamin kullanımı olarak saptanmıştır.KGS, sadece verdiği rahatsızlığa bağlı olarak hayat kalitesini azaltmakla kalmaz; özellikle Sjögren sendro mu gibi altta yatan sistemik inflamatuvar süreç varlığında, korneada ülser oluşumu ve erime gibi komplikasyonlar ile görmeyi tehdit eder.
Oküler yüzey (kornea, konjonktiva, aksesuar lakrimal bezler), kirpikli kenardaki meibum bezleri, ana lakrimal bez ve bunlar arasındaki inervasyon (aferent duyu sinirleri, eferent otonomik ve motor sinirler ve gözyaşı salgılayan bezler) bir “Lakrimal Fonksiyonel Birim (LFB)” oluşturur. Bu birimin herhangi bir bileşeninin hastalığı veya hasarı gözyaşı film tabakasının durağanlığını bozabilir ve kendini kuru göz olarak gösteren oküler yüzey hastalığına yol açabilir. Azalmış gözyaşı salgılanması, göz yüzeyinden gecikmiş yıkanma, bozulmuş gözyaşı içeriği ve gözyaşı hiperozmolaritesi nedeniyle ikincil olarak veya geçirilmiş LASIK cerrahisi, glokom ilaçları gibi koruyucu içeren topikal damlaların kronik kullanımı gibi başka sebeplerden birincil olarak gözyaşı film tabakasının durağanlığının bozulmasını, oküler yüzey inflamasyonu takip eder. İrritasyona cevap olarak refleks gözyaşı salgılanması ilk kurtarıcı mekanizmadır ancak zamanla kronik salgılama disfonksiyonuna ve kornea duyusunun azalmasına eşlik eden inflamasyon, bu refleks cevabın körelmesine ve sonuçta gözyaşı film tabakası durağanlığının daha fazla kaybına neden olur.
Günümüzde KGS, gözyaşının sadece lakrimal bezden yetersiz salgılanması veya kalitesindeki bozulma olarak değil, tüm oküler yüzey ve göz kapaklarını içine alan LFB’nin tümünün veya bazı kısımlarının bir inflamatuvar hastalığı olarak kabul edilmektedir. KGS, otoimmün hastalıklarla pek çok ortak yön barındıran bir inflamatuvar hastalık olarak kabul edilir. Nitekim Akpek ve ark retrospektif olarak 220 kuru göz hastasının %25,9’unda altta yatan bir romatolojik durum olduğunu bildirmişlerdir. KGS patogenezi ve kendini gösterişi çok faktörlü olduğu için belirti ve bulguları da hastadan hastaya çok farklı olabilir.
nflamasyonun KGS patogenezinde temel mekanizma olduğu, doku kültürlerinde, hayvan modellerinde ve hastalar üzerinde açıkça gösterilmiştir. Patoje ne tik tetikleyici mekanizma, (çevresel faktörler, enfeksiyon, endojen stres, antijenler, genetik faktörler gibi) oküler yüzeye yönelik bir çeşit stres olmaktadır. Proinflamatuvar sitokinler, kemokinler ve matriks metalloproteinazlar (MMP’ler), oküler yüzey ve lakrimal bezi istila edecek oto-reaktif yardımcı T hücrelerinin çoğalmasına neden olurlar. Sonuçta, oküler yüzey hasarı ve inflamasyonun kısır döngüsü meydana gelir. Bu kısır döngü kendi içinde hem lakrimal bez hasarına, hem meibum bez disfonksiyonuna, hem de oküler yüzey hasarına yol açan başka kısır döngüler de barındırır. Kuru gözün gelişimi ile birlikte, başka faktörler de bu başlangıç inflamatuvar olayları artırır. Hastalığın kronik doğası, immün mekanizmaların düzenlenmesinde bozukluk nedeniyle inflamasyonun durmadan devam ettiğini, beraberinde de hem doğuş- tan (innate) hem adaptif immün cevaplarda bozulmalar meydana geldiğini düşündürmektedir. KGS’de oküler yüzeyin direkt antiinflamatuvar tedavisinin başarısı da buradan kaynaklanır. Günümüzde oküler yüzeydeki gözyaşı miktarının değerlendirilmesinden ziyade inflamasyon işaretlerinin takip edilmesinin, hastalığın tanısı, sınıflandırması, tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi ve yeni tedaviler geliştirilmesi için önem taşıdığı fark edilmiştir.
İnflamasyon, damarlı dokuların zararlı olabilecek uyaranlara (patojenler, hasar görmüş hücreler veya irritanlar gibi) karşı verdiği bir karmaşık biyolojik cevaptır. Bu şekilde, organizmanın zarar verecek uyaranı uzaklaştırıp, iyileşme sürecini başlatma adına koruyucu bir girişimidir. Hücresel ve moleküler seviyede inflamasyon, artmış immün hücre infiltrasyonu ve sitokinler gibi sıvı medyatörler ile gerçekleşir. Hücresel bileşenler lökositler, granülositler ve epitel hücreleridir. Lökositler normal olarak kanda bulunur ve inflamasyona katılabilmeleri için ekstravazasyon ile inflame dokuya geçmeleri gerekir. Granülositler, inflamatuvar cevabı geliştiren ve koruyan enzimatik granülleri ve inflamatuvar medyatörleri salgılarlar. Epitel hücreleri, patojenlerin ve zararlı irritanların invazyonuna karşı vücudu korumak için doğuştan gelen (innate) immün korumanın ilk yanıtını sağlarlar. Akut inflamasyon genellikle granülositler tarafından gerçekleşirken, kronik inflamasyonda mononükleer hücreler, dendritik hücreler ve makrofajlar yer alır. Akut inflamasyonun klasik bulguları ağrı, sıcaklık artışı, şişme ve fonksiyon kaybı olarak bilinirse de, aslında inflamasyon tipik belirtileri yokken de sağlığı tehdit edebilir.
Kuru göz sendromu patogenezindeki inflamatuvar elemanlar hem hücreler hem medyatörlerdir. Hücreler esas olarak lenfositler, dendritik hücreleri langerhans hücreleri, makrofajlar ve T hücreleri (Th1, Th17, Treg) gibi antijen sunan hücrelerdir. Kornea ve konjonktivanın epitel hücreleri de inflamasyona katılır. Klinik araştırmalar, insan lökosit antijenlerinden HLA-DR-pozitif hücrelerin KGS’de biyo işaretleyici olarak kullanılabileceğini öne sürmektedir. KGS’deki inflamatuvar medyatörler ise sık rastlanan inflamatuvar sitokinler, Th1-ilişkili ve Th17-ilişkili sitokinler, kemokinler ve reseptörleri, MMPler ve salgılanan fosfolipazlardır. HLA-DR-pozitif hücreler gibi gözyaşı sitokin ekspresyonu da, KGS şiddetinin sınıflandırılması, oluşma mekanizmalarının araştırılması ve tedavi yanıtlarının değerlendirilmesi için minimal invazif objektif biyo-işaretleyiciler olarak kullanılabilir.
Gözyaşı hiperozmolaritesi de, oküler yüzeyde inflamasyonun ve kuru gözü oluşturan olayların başlangıcı olarak kabul edilir. Gözyaşı hiperozmolaritesi, açıkta kalan oküler yüzeyden su buharlaşmasının, düşük aköz gözyaşı akımının veya bu iki durumun bir bileşenin sonucu olarak oluşabilir ve oküler yüzeyin ve epitel hücrelerinin hiperozmolaritesine neden olur. Böylece epitel yüzeyinde mitojen aktive protein (MAP)-kinazların ve nükleer faktör (NFκB) sinyal yollarının katıldığı bir inflamatuvar olaylar zinciri ile oküler yüzeydeki inflamatuvar hücrelerden salgılanan veya onları aktive eden inflamatuvar sitokinler (interlökinler IL-1α, IL-1β, tümör nekroz faktörü TNF- α ve MMP’ler) ortaya çıkar. Bu inflamatuvar olaylar goblet hücreleri dahil yüzey epitel hücrelerinin apoptotik ölü- müne neden olur. Goblet hücre hasarı kronik inflamasyonun etkileri ile direkt olarak ilişkilidir ve oküler yüzeyde goblet hücre hasarı ile jel musini MUC5AC seviyesinin azalması her tipte kuru gözün ortak bir özelliğidir.
Ayrıca KGS etyolojisinde seks hormonlarının rolünü doğrulayan pek çok kanıt bulunmaktadır. Düşük androjen ve yüksek östrojen seviyeleri kuru göz için risk faktörüdür. Biyolojik olarak aktif androjenler, lakrimal ve meibum bez fonksiyonlarını destekler. Kadın cinsiyet ve menopoz sonrası östrojen tedavisinin ve erkeklerde prostat kanseri nedeniyle anti-androjen tedavinin kuru göz için risk faktörü olduğu bilinmektedir.
Oftalmoloji pratiğinde KGS’nin “aköz yetmezliklakrimal bezden azalmış gözyaşı üretimi nedeniyle kuru göz” ve “hiperevaporatif - lakrimal bezden gözyaşı üretimi normal iken, gözyaşı filminin artmış buharlaş- ması nedeniyle kuru göz” şeklinde sınıflanması benimsenmiştir. KGS hastalarının yaklaşık %10’unda tek başına aköz yetmezlik tablosu görülür. En sık olarak meibum bez disfonksiyonu nedeniyle ortaya çıkan evaporatif tip KGS ve aköz yetmezlik / hiperevaporatif karışık tip KGS ise olguların %80’inden fazlasını kapsamaktadır. Gerçekte her iki mekanizmayla oluşan KGS’de de oküler yüzey inflamasyonu etyopatogenezin temelinde yer almaktadır.
Aköz yetmezliğine bağlı KGS, lakrimal bez hasarı / yokluğuna bağlı ortaya çıkmakta olup, klinik olarak ciddi sonuçları olabilir. Sjögren Sendromu ve Sjögren Sendromu olmayan olarak iki alt grupta incelenir. Sjögren Sendromu (SS), diğer isimleriyle Mikulicz hastalığı, Guogerot sendromu, otoimmün ekzokrinopati veya Sikka kompleksi, ilk defa 1933’te İsveçli göz hekimi Henrik Sjögren tarafından tanımlanan, tükrük ve gözyaşı bezlerinin lenfositik infiltrasyon ile hasarı sonucunda kserostomi (kuru ağız) ve kerato konjonktivitis sikka gelişimi ile karakterize bir kronik, sistemik otoimmün hastalıktır. Kutanöz, respiratuvar, renal, hepatik, nörolojik ve vasküler sistem tutulumu olabilir. Birincil veya romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus, poliarteritis nodoza, Wegener granülomatozu, sistemik skleroz, primer biliyer skleroz, karı- şık bağ dokusu hastalığı, gizli tiroid göz hastalığı gibi otoimmün hastalıklara ikincil ortaya çıkabilir. Birincil SS, ikincil SS’ye göre daha belirgin ekstraglandüler belirtiler ve daha ağır lenfositlerle ilgili bozukluklar gösterir.
Sjögren Sendromu patogenezinde öne çıkan iki ana otoimmün mekanizma B lenfosit hiperaktivitesi ile inflamatuvar yanıt oluşumu ve ekzokrin bezlerin fokal T lenfositik infiltrasyonudur. Salgı bezi epitel hücrelerindeki hasarı başlatan ilk tetikleyici faktör, EpsteinBarr virüsü, Coxsackie virüsleri, Hepatit C virüsü, retro- veya enterovirüsler gibi bir viral hastalık, diğer enfeksiyöz ajan lar, henüz tanımlanmamış tetikleyici ajanlar ve/veya genetik yatkınlık temelinde tükrük bezi epitel hücrelerine hasar olabilir. Viral antijenler ve otoantijenlerden türeyen peptitler, epitelyal hücrelerin sitoplazmasında sınıf-2 doku antijenleri ile birleşir ve ardından HLA-antijen bileşkeleri olarak epitel hücre yüzeyinde sunulurlar. HLA-antijen bileşkelerini tanı- yan CD4+ T hücreleri, interferon (IFN)-γ, interlökin (IL)-2 gibi sitokinler salgılar. Bunun sonucunda T hücrelerinden salgılanan sitokinler, B hücelerinin akti vasyonunu ve böylece inflamatuvar yanıtı başlatırlar. HLA-DR-bağımsız (doğuştan olan) immün sistem, salgı bezi içine lenfoid migrasyonunu yönlendiren kemokinlerin salınımı ve adezyon moleküllerinin artırılması ile glandüler vasküler endotelde değişikliklere neden olur. Bunun takibinde salgı bezinin HLA-ba- ğımlı (edinilmiş) immün sisteme ait lenfositler ile infiltrasyonu ve salgı bezi içindeki lenfositlerin aktivasyonu, ardakalan glandüler dokunun sitokinler, oto-antikorlar ve MMP’ler ile hücresel tahribatı ve fonksiyon bozukluğuna neden olur. Gözyaşı ve tükrük bezlerinin lenfosit ve plazma hücrelerince infiltrasyonu ile “selim lenfoepitelyal lezyon”lar ortaya çıkar. Ayrıca bu durum, plazmositik dendritik hücreler tarafından tip I IFN üretimini tetikleyebilir ve glandüler epitel hücrelerinin apoptozu veya nekrozunu uyarır. Bu da, ribonükleoprotein SSA/Ro ve fosfoprotein SSB/La dahil otoantijenleri ortaya çıkarır. SS patogenezinde Th1/Th2 sitokin dengesizliği de suçlanmaktadır. TNFα, IL-1β ve IL-6 gibi inflamatuvar sitokinlerin artmış ekspresyonu, hem lakrimal beze karşı immün atağı sürekli kılarak hem de bezin fonksiyonlarını bozarak rol oynar. İmmün cevabın baskılanamaması, kalıcı doku hasarına ve ekzokrin bezlerin fonksiyon kaybına neden olur. Aynı bulgu, solunum, sindirim sistemi, vajina, akciğer, böbrek ve iskelet kasında da görülebilir.
Sjögren Sendromu dışı sebeplerle de aköz yetmezliği tipinde kuru göz de oluşabilir. Bunlar, SS’ye ait sistemik otoimmün özelliklerin dışlandığı ancak lakrimal disfonksiyonun mevcut olduğu durumlardır. Yaşlanma ile birlikte azalmış gözyaşı hacmi ve akımı, artmış ozmolarite, gözyaşı film tabakası durağanlığında azalma ve meibum yağlarının bileşiminde değişiklikler gerçekleşir. Ancak bu değişikliklerin normal gözlerde de olup olmadığı veya “yaşa bağlı kuru göz”ün ayrı bir hastalık olarak değerlendirilip değerlendirilmemesi gerektiği tartışmalıdır. Yaşla birlikte periduktal fibrozis, interasiner fibrozis, paraduktal kan damarı kaybı ve asiner atrofi gelişebilir. Salgılama kanallarının stenozu da, SS dışı aköz yetmezlik tablosuna neden olabilir.
Evaporatif tip kuru göz ise toplumda daha yaygın olarak görülmekte olup, göz kırpma refleksinin azalması veya başka nedenlerle göz kapaklarının açık kalması, kirpik diplerindeki meibum bezlerin fonksiyon bozukluğuna bağlı gözyaşının en dışta bulunan yağlı tabakasının eksik olması gibi sebeplerle gözyaşının olması gerekenden fazla buharlaşmasına bağlı ortaya çıkan kuru gözdür. Meibum bez disfonksiyonu (MBD), KGS’nin en sık sebebidir. Göz kapağı inflamasyonu, mikrobial büyüme, cilt problemleri ve hatta ciddi kornea komplikasyonlarına neden olabilir. Aslında MBD karmaşık, çok faktörlü bir hastalıktıR; göz kapağı inflamasyonu, konjonktiva inflamasyonu, kornea hasarı, mikrobial değişiklikler ve gözyaşı filminin durağan olmaması gibi 5 farklı patofizyolojik mekanizmanın herhangi bir kombinasyonu ile ortaya çıktığı öne sürülmektedir. KGS etyopatogenezini anlatan kısır döngü ile MBD kısır döngüsü pek çok yerde kesişir. MBD kısır döngüsü, mikrobial çoğalmalar ile kendi kendini tetikler. Bu da, meibum erime sıcaklığının artmasına ve meibum bez blokajına neden olarak kısır döngüyü destekler. Meibum bez blokajı, bez yok olması ve inflamasyon noktalarında KGS ve MBD kısır döngülerini direkt olarak birleştirir. MBD ile gözyaşı filminin durağanlığının kaybı, KGS kısır döngüsüne bir giriş noktası oluşturur; hiperozmolarite ve inflamasyona neden olur. Hiperozmolarite ve inflamasyon, KGS’nin hem sebebi hem sonucudur.
Meibum bez disfonksiyonuna bağlı kuru göz, pek çok hastalıkla ilişkili olabilmekle beraber, en sık olarak ilerleyen yaş ile birliktelik gösterir. 20 - 80 yaşları arasında aktif meibum bez sayısı yarıya iner ve lipid salgılamasını etkileyen anlamlı yapısal anormallikler ortaya çıkar. İlerleyen yaşla ortaya çıkan MBD için azalmış androjen ve büyüme hormonu üretimi, artmış insülin direnci, kök hücre fonksiyonunun kaybı ve meibum bezlerinin ilerleyici bir şekilde tıkanmasını takiben fonksiyonda aşağı düzenleme mekanizmaları öne sürülmektedir.
Meibum bez disfonksiyonu, SS hastalarında da görülebilmektedir.Bu gerçek aslında her iki tip KGS’de de ortak bir mekanizma olan inflamasyonun rolüne vurgu yapmaktadır. Kuru göz iki ana sınıfın bir tanesinde başlayabilir ancak bu iki sınıf birbirinden tam olarak ayrılamaz; bir sınıfta başlayan olaylar diğer sınıftaki olayları tetikleyebilir veya her iki sınıfa ait mekanizmalar birlikte çalışıyor olabilir. Bu da, kuru göz etkileşimlerine ait kısır döngünün bir parçasıdır. Tüm kuru göz tiplerinin nihayetinde goblet hücre hasarına neden olarak gözyaşı film tabakasının durağanlığında bozulma ve yüzey hasarı ile inflamatuvar olayların tetiklenmesi buna bir örnek olarak verilebilir. İlaçlara bağlı kuru göz ise depresyon, prostat hiperplazisi, anksiyete, ağrı, hipertansiyon, kardiyak aritmiler gibi hastalıklara yönelik uygulanan sistemik tedavilerin yan etkisi olarak kuru göz/kuru ağız oluşumu veya var olan belirtileri şiddetlendirmesi ile oluşur.
Kuru göz sendromu günümüzde sadece gözyaşının eksik salgılanması veya göz yüzeyinden fazlaca buharlaşması olarak değil, gözyaşı döngüsünü bir veya birden çok noktada etkileyen bir inflamatuvar süreç olarak ele alınmaktadır. Atherogenezisde damar cidarında kolesterol plaklarının oluşmasıyla, romatoid artritte kıkırdak ve kemik hasarıyla, diyabette insülin yetersizliği veya direnci ile neticelenen inflamatuvar süreçler, lakrimal fonksiyonel birimde gerçekleştiğinde gözyaşının içerik ve kalite yönünden yetersizliği ile özellikle kornea ve göz kapaklarında deformasyonla sonuçlanabilmektedir.
Sorumluluk Reddi: Bu makale ve genel olarak bu site bir tıp doktorunun tavsiyesinin yerini almayı amaçlamamaktadır. Sitede bulunan bilgiler herhangi bir hastalığı veya tıbbi durumu teşhis etmek, tedavi etmek veya önlemek için kullanılmamalıdır. Kişisel sağlık sorunlarınız için lütfen doktorunuza danışın. Özgür Optik sitesi, sitede verilen herhangi bir görüş veya tavsiyeden kaynaklanan herhangi bir kişisel yaralanma veya hasar için hiçbir sorumluluk kabul etmez.
Hipotenüs® Yeni Nesil E-Ticaret Sistemleri ile Hazırlanmıştır.